精神科訪問看護・入門

インタビュー先の事業所とご担当者様

渡邊 乾さん 代表者 作業療法士、精神保健福祉士

訪問看護ステーションKAZOC

東京都練馬区 豊島区 周辺

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『精神科』の最初のハードル、「医療法」と「精神保健福祉法」の違い。

一和多

本日は東京都練馬区・豊島区を中心として精神特化の訪問看護ステーションを運営する、『訪問看護ステーションKAZOC(カゾック)』の代表で、作業療法士の渡邊さんからお話を伺います。 

 

よろしくお願いします! 

渡邊さん

はい、よろしくお願いします!

一和多

精神科領域の在宅支援で、各種の先進的な取り組みをされているKAZOCさんですが、今回は専門的な内容を掘り下げるというよりも、

 

「精神科訪問看護とは?」

「実際、どんな感じなの?」

 

といった、未経験者向けの超・入門編』としてお伺いできればと思っています 

一和多

ちなみに、渡邊さんの奥さまも作業療法士としてこちらで働かれていて、一般病棟を経験後、精神科病棟未経験で精神科訪問看護を始められたと聞きました。 

 

現場での苦労などを口にされていることはありましたか? 

渡邊さん

そうですね。 

病院とは制度周りが全く違うので、そこをゼロベースで学んでいくことには時間がかかりましたね。 

 

ただ、「対人援助」という意味合いでは病棟と変わらないですし、

病態像や症状の違いが多少あっても、病棟の経験を生かすことは十分に出来ると思います。 

一和多

病院勤務をしていると、地域の保健所や地域包括と連携をとる云々みたいなことってイメージつかないですよね。

渡邊さん

そうなんですよ。 

そもそも精神科だけ法律が違う、といった点もわかりづらくなっている点かと思っています。 

 

精神科以外のすべての医療に関しては「医療法」が適用となるのですが、精神科だけは「精神保健福祉法」なんです。 

意識的に勉強してきた人でないと理解しづらい領域なので、そこのとまどいがあるのは当然かな…と。 

一和多

そこは、1から学んでいくしかないですね…(汗)。 

 

ちなみに、奥さまは「(一般病棟と比べて)精神科訪問看護のこんなところが楽しい!」といったことを、なにか仰っていましたか? 

渡邊さん

大きかったのは「生活を支援できる」ってことですかね。 

病院でできる支援と違って、地域生活をしていると、生活自体の支援ができるのって、関われる幅が段違いなんです。 

渡邊さん

例えば、 

 

・本人の個人的な悩み 

・家の中の生活環境に関する悩み 

・家の外の人間関係の悩み 

・地域生活をしていくうえでの各種手続き・契約等の悩み 

 

そういったことも支援の対象になっていきます。 

一和多

病気・状態だけみれば良いといった訳ではない。

渡邊さん

そう。 

 

幅広い相談を受け、その役に立てることは、対人援助の専門職としては、とてもやり甲斐のある仕事だと思いますよ。 

諸外国から立ち遅れる日本の精神科医療の現状を知って

一和多

渡邉さんはどのような経緯で『精神科』に興味を持たれていったのですか? 

学生の時から興味を持っていたとか?? 

渡邊さん

学生の時は全然考えていなかったです。 

たまたま、実家から近く、求人が出ていて、内定を頂いたとこが精神科病院だったというだけ(苦笑)。 

学生の時は、精神科の現状も地域資源のことも全く知らなかったですね。

一和多

本当にたまたまご縁があってという感じで…! 

 

その後、精神科病院からステーションの立ち上げに至った経緯としては?  

渡邊さん

病院勤務で5~6年ほど働いたタイミングで

「病院内ではなく、地域で生活を支援していくことがやりたい」

と思うようになりました。 

 

その後、地域で支援する手段として、通所や入所を含めて検討していったのですが、最終的には『アウトリーチ』する支援が良いなと考えて、訪問看護ステーションの準備をはじめていきました。 

一和多

なぜいくつかの選択肢の中から『アウトリーチ』を? 

渡邊さん

当時、精神科の医療現場の中で、

ACT(Assertive Community Treatment)モデル=包括型生活支援モデル

といった考え方がアメリカから入ってきたんですね。 

 

これは、

重度の精神疾患のある方に専門職のチームが24時間365日の重厚なアウトリーチをすると地域で暮らし続けることができる

といったモデルだったのですが、

それを実際に実践する医療機関が日本でも出始めた時で、僕自身もすごく刺激を受けました 

渡邊さん

その当時僕の生まれ育った東京都練馬区では、そういった支援を実践している団体がありませんでした。 

 

精神科病棟で働いていた僕は、自分の生まれ育った地元でも、そういったサービスを実践していって欲しいと思いましたし、自分自身でも実践してみたいという想いを強く持ったんですね。 

渡邊さん

僕が最初に入職をしたのは、精神科病院の慢性期女子閉鎖病棟でした。 

 

そこの患者さんの平均在院日数は20年だったのですが、

師長に聞いてみると、10年前の平均在院日数は10年だったと言うんですね。 

渡邊さん

こういったことって、当時、僕がいた病院の担当になった病棟だけで起こっていることではなく、日本の精神科医療の現状として全国各地で起こっていることでした。 

渡邊さん

また、これも病院に入職してから知ったことなのですが、

 

アメリカ、イギリス、イタリアといった諸外国も1960~70年代は日本と同じような状況だったのですが、そこから、

精神疾患を持つ方を地域に返していく支援にシフトチェンジしていきました。 

 

そういった

国際的な潮流からも日本は大きく立ち遅れていましたし、日本でもそういった支援をやっていく必要があると強く感じました。

 

それであれば自分自身で訪問看護ステーションの立ち上げをしようという動きに繋がっていきましたね。 

精神疾患の地域での処遇に大きく影響をする3つの軸

一和多

病院や地域・在宅で精神疾患のある方を見られてきて、

「この方は在宅よりも病院の方が幸せだな」

と感じるケースはありますか? 

渡邊さん

う~~~ん、

 

そもそもの前提として「選択肢」が無いんですよね。 

 

ほとんどの精神疾患の方の場合、

「自分の生まれ育った土地に帰る」とか

「自分が暮らしてみたい土地に住む」、

「グループホームのようなケア付き住居に暮らす」

といった選択肢がないんです。 

 

本人にも医療者にも物差しが無く、比較もできないというか…。 

渡邊さん

なので、もし病院と地域での生活を比較するのであれば、

 

実際にどちらもやってみてから結論を出す

 

といったごく当たり前の結論になってしまいます。 

一和多

なるほど……(汗)。 

 

10年も20年も病院内で暮らしてきた方が地域に出る時って、本人としては不安感や高揚感や、どんな感じなのですか 

渡邊さん

両方ともあって、ものすごく活き活きする人もいますし、すごく不安を抱えてしまう人もいます。 

 

どちらにしてもギャップがすごいのでそこを埋めていくことは、最初苦労しますね。 

渡邊さん

印象的だった方の例として、牛丼チェーンのお店に入って牛丼を注文するじゃないですか? 

いまでこそ食券が当たり前になっているのですが、そういったシステムが入っていることを知らない、食券の意味が分からない、ってことは普通にあります。 

 

あとは、駅の自動改札がわからないとか。 

自動改札の通り方から学んでいく必要があります。

一和多

10年以上隔離された施設内で暮らされていると、

ちょっとしたタイムスリップのような感覚になるでしょうね…(汗)。 

渡邊さん

その感じに近いと思います。 

 

意外なのが、「電子マネー」に関してはスムーズなんですよね。 

病院内の金銭管理が電子マネー化しているのでそこは慣れている(苦笑)。

一和多

なるほど(笑)。 

 

ちなみに、ここ最近の大きな社会的変化ですと、タバコの規制がすごく厳しくなったじゃないですか? 

その辺はどうなんですか?? 

渡邊さん

あーーー、タバコを取り締まられてしまう方たまにいますよ 

あと、禁煙の店でタバコ付けちゃったり、警察に罰金を取られたり、

 

失敗談はよく聞きます 

渡邊さん

細かなエピソードを挙げていったらキリがないのですが、

そういった一つ一つが地域で生活ができるか?トライ&エラーになっていくんですね。 

 

なので、

実際に暮らしてみて試してみる

ということが大切で 

渡邊さん

あとその地域との相性っていうのもすごく関わってきます。 

 

ちょっとしたことで言えば、

「スーパーがどこにあるか?」

「ご近所さんがどういった方か?」

「交通機関の便はどうか?」といった、

家の中だけではなく、地域全体のコミュニティの影響を受けます。 

 

あるアパートでの生活はうまくいかなかったけど、別のエリアに引っ越してみたら、そっちはしっくりと安定した、ということ結構あるんです。 

一和多

本当に、変数が多すぎて事前に予測することはとても難しいですね…(汗)。 

一和多

「地域との相性」といった話をされていましたが、

地域を選べるほどの受け皿が少ないってことも実情としてはありますよね? 

 

受け入れの良い地域と、そうではない地域と、どちらもありそうですが…。 

渡邊さん

仰るとおりです。 

 

これは戦後からずっと変わっていないのですが、精神疾患のある方の地域での処遇って、3つの軸常に揺れ動いているんです。

渡邊さん

まず、1つ目が『社会防衛的視点』

 

「精神病の人を地域に野放しにするのは危ないだろう!」 

 

「専用の施設に隔離するなり、特殊な治療を施すなりしてくれ!」 

 

といった声ですね。 

渡邊さん

2つ目が『人権権利の視点』 

 

「施設内に囲い込むことは、それは1人の市民、人間の扱いとして適切なのか?」 

 

「人権侵害だ 

 

といった声です。 

渡邊さん

国際社会では、そういった人権意識の気運がどんどん高まっていて、

同時に日本のような隔離施策が強い国への批判も強いです。 

 

そういった外圧がかかると、国内も「権利だ」「人権だ」といった声が高まります 

渡邊さん

最後、3つ目が『医療的エビデンスの視点』です。 

 

病院と地域(在宅)では、どちらの方が治療効果を望めるのか?

 

といった具体的なエビデンスの話ですね。

 

国内のデータはまだまだ不足していますが、諸外国ではそういったデータは山程あります 

国内でも「エビデンスを出していこう」といった取り組みは、特にここ10年は盛んになってきていますね。

一和多

そうなんですね! 

 

もう一度整理すると、

 

精神疾患のある方の地域での受け入れは、

 

『社会防衛』

『人権・権利』

『医療的エビデンス』

 

その3つのバランスで世論や社会的取り組みが揺れ動いている感じですね。 

一和多

精神科未経験の方が訪問看護ではじめて精神科に触れる時に、

「自分でできるのか?」

「全く想像がつかない(ので不安)

といった声をよく耳にします。 

 

なにか未経験の方に向けたアドバイスを頂けますか? 

渡邊さん

まず、精神科訪問看護ではそんなに管理をしなくて大丈夫です。 

 

精神疾患の方の在宅支援で、例えば、通院の管理、服薬の管理、病状の管理がどの程度できるかと言えば、やはり難しいんです。 

「しっかりと管理しないといけない」と気負う必要は全くないです。

渡邊さん

あと、通院できなくなったり、薬を飲めなくて病状が悪化・再発したりした時に責任を取らないといけない、

といったことを心配される方もいますが、そういった状況はほとんど無くて、実態としてはむしろその逆。 

 

ご本人の喜ばれている様子を見て、感謝をされながら関わっていけますし、

 

そもそも、そんなに管理をしなくても地域生活はできるんだと分かっていくと思います。 

一和多

精神科の病態や疾患についての知識面での不安はどうですかね?? 

渡邊さん

たしかに精神疾患って、ほかの領域と比べて特殊なところがあるので、未経験からくる不安感はあるのは当然だと思います。 

 

ただ、精神疾患において、

「病状」と「生活が継続できるか?」って思ったほど関連がないんですよね。 

 

自分の部屋で、

ぐっすりと寝れていて、

ちゃんと食欲があって、

安全に暮らせている、

という方がよほど重要。 

 

そこがしっかりしていれば、生活はちゃんとまわっていきます 

渡邊さん

もちろん、精神科特有の症状に対する知識、技術はあった方が良いのは確かですが、それが必須条件で即必要かといえば、そんなことは全くないですね。 

一和多

そういえば、精神科未経験から訪問看護ではじめて精神疾患の方に触れたという若い看護師さんから、 

 

「精神疾患は、同じ病名でもご利用者さん毎に全然ケースが違う。そこが面白い」 

 

といった話を聞いたことがあります。

渡邊さん

そうなんです 

 

精神科の支援って、身体面での支援と比べて定型での支援が当てはまらないことが多いです。 

 

なので、専門的な知識や経験よりも、

柔軟さや融通を利かせられるか、本人と良い関係性を築けるか、

といったポイントの方がより重要になってきます。 

渡邊さん

精神科未経験の方でも、一般病棟で健常者に接していた接遇のコツを掴んでいる方だと、その技術はそのまま精神疾患の方を対象にしても活きますね。 

一和多

精神疾患の方と良い関係性を築くためのポイントってありますか?

渡邊さん

尊重をして、尊厳を持って接することだと思います。 

 

精神疾患を持つに至った過程で、家庭、学校、社会の中で、差別的な扱いを受けたり、大きな喪失感を抱く体験をしたりしている方が多いんですね。 

 

そんな方に精神的な安定を与えて、地域で暮らしていくための支援をするための前提としては、やはりきちんとした接遇が求められるのだと思います。 

15年以上の入院生活での失語の原因は精神疾患ではなく…?

一和多

渡邉さんがこれまで見てこられた精神科のご利用者の中で、印象深かった方のエピソードを教えてください! 

渡邊さん

もう10年か…15年以上かな? 長期入院をされていた(当時)50代の女性の方です。 

 

入院前は引きこもりをされていた方でご両親が面倒をみていたのですが、

両親が高齢で亡くなった後、一人暮らしになってからごみ屋敷化して生活が破綻 

 

それから長期入院になっていったという方でした。 

一和多

診断としては何だったのですか? 

渡邊さん

統合失調症ですね。 

 

ただ、いま思い返しても統合失調症の症状とかないんですよ。 

 

そこがまた印象的な方でした。 

渡邊さん

この方、喋れない方だったんですね。

そのうえで、ずっと病院で寝ている方でした。 

 

 

あるタイミングで主治医が変わった時、新しい先生が

「具体的な精神症状がない可能性があるから」

と、薬を大幅に整理していったんですね。

 

 

薬を減らしていくと、どんどん身体が動くようになっていって、活動的になり、病院内のデイケアにも通えるようになっていきました。 

渡邊さん

そうすると今度は、「退院しても大丈夫じゃない?」といった雰囲気になっていき、

さらに薬を整理したうえで退院になり、僕らは地域での支援として入ることになりました。 

 

退院をして地域での生活は始まったのですが、それでもやはり声は出ませんでした

渡邊さん

その原因を調べるために言語聴覚士に口腔評価をしてもらいました。 

 

そうすると、これまで長年に渡って寝たきりで喋らなすぎた影響で、声帯の筋肉が萎縮してしまっていることがわかり、

そこから、噛む訓練と喋る訓練をスタートしたんです。 

一和多

つまり、精神疾患ではなく、身体的なものが原因での失語だった…と? 

渡邊さん

そうです。 

 

さらに、この方の場合は食べ物を喉に詰めるっていうリスクが大きかったんですね。 

喋らなすぎて、咀嚼する筋肉まで衰えてしまっていたんです。 

 

そういった評価がわかってから、訪問看護で訓練をはじめるようになって、みるみる噛む力、話す力を取り戻していきました 

 

すると、生活のうえでのリスクだった喉詰めもなくなりましたし、

あとは社会での孤立も少なくな、全てが良い流れになっていったのよく覚えています。 

一和多

その方は今でもお一人で生活を?

渡邊さん

はい。

あれから7年経ちますが、一度も再入院することなく、訪問と通所のサービス使いながらご自宅で生活されていますよ。 

一和多

整理から良い循環が生まれていった好例ですね

渡邊さん

本当にそう思います。 

 

これはかなり極端なケースですが、入院と内服が長期化すると、色々な力が失われていくんですよね 

 

僕らが訪問看護でお受けした時も、15年近い長期入院・喋れない・喉詰め・人との交流も絶たれている、とリスクの多いだと身構えていたのですが、

最初に噛む訓練・喋る訓練をやった後は、すぐに見守りに移行することができました。 

 

本人の希望する暮らし方、やりたいこと、行きたいとこを一緒になって考えて、見守っていくだけです。 

 

ここまで回復・順応していくものなのか、と良い意味での驚きを与えてくれた方でした 

精神科訪問看護は危険? 事件に巻き込まれる可能性は?

一和多

訪問看護をはじめるにあたって、 

 

「ひとりで家に入っていくことは大丈夫なのか?」 

 

「暴力事件に遭うことはないのか?」 

 

といった心配を家族からされたという方を、これまで何名か見てきました。 

 

実態とは別に、精神科領域ですと特にそういった心配をされるご家族も多そうなイメージがあります…。 

渡邊さん

なるほど、そういったイメージあるかもしれないですね…。 

 

まず、エビデンスでいえば、精神疾患のある方とそうではない方の犯罪発生率には、統計的な有意差はないんです。 

 

また、事件の再犯率で言うと、精神疾患のある方の再犯率って一般のの犯罪率と比べて1/3程度になります。 

渡邊さん

それには明確な理由があって、

精神疾患をめぐる犯罪って、「家庭内」で起こりやすいんですね。 

 

例えば、触法精神障がい者に対しての法的処置として『医療観察法』という特別な法律があるのですが、

その対象になる被害者の7割はご家族です。 

 

なので、

家族と離れたり、家族問題を解決させる介入をする、といった家族支援をすればいいんです。 

 

精神疾患や症状が理由で他人に危害が加えられることって本当は少ないんです。 

一和多

つまり、外部の人間(看護師やセラピスト 等)が訪問に入っていっても、それがトラブルへと発展する可能性はごく低い? 

渡邊さん

そうですね。 

 

統計的データはないのですが、一般の訪問看護と比べても、精神科での訪問看護で事件に巻き込まれる発生率は低いはずです 

一和多

そのようなデータがあること自体、知らなかったです…(汗)。 

個人的にもとても勉強になりました。 

 

この記事を読んで、少しでも精神科訪問看護への心理的ハードルが下がると嬉しいですね。 

渡邊さん

本当にそうですね。 

一和多

本日はありがとうございました。 

取材を終えて

一和多

東京都練馬区と豊島区で精神科訪問看護ステーションをはじめとして、『ハウジングファースト』『オープンダイヤローグ』『精神障害者地域移行・地域定着支援事業』といった、精神科領域を軸とした幅広い事業展開する渡邉さん。 

 

経営者としてはまだ年若い方であることは間違いないのですが、その落ち着いた雰囲気と理知的な言葉からは、漠然としたイメージで語られがちな「精神科」に対して、確かなエビデンスと理論でアプローチをしていこうという強い意思を感じることができました。 

 

「精神科はちょっと…」と避けてきた方も、そこはまぁ食わず嫌いをすることなく、まずはこちらのインタビュー記事から、精神科訪問看護の入門の戸を叩いてみてはいかがでしょう? 

 

なお、今回の記事に関しては、いつも以上の超分量・増し増しの内容となっておりますので、その点はご了承を(苦笑)。 

取材・文章:一和多義隆

事業所情報

事業所名 訪問看護ステーションKAZOC
運営会社 株式会社Neighborhood Project
所在地 本店|東京都練馬区大泉町2-52-20、池袋サテライト:東京都豊島区要町1-28-20
最寄り駅 西武池袋線「大泉学園」、大江戸線「光が丘」、有楽町線・副都心線「要町」駅
在籍人数 看護師:16名、OT:8名、臨床心理士:2名、事務員:3名
従業員の平均年齢 40代前半 ※20代半ば~60代のスタッフが在籍
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